Czy synowi przysługuje ubezpieczenie?

Syn ma 16 lat. Wcześniej miał orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. Teraz lekarz orzecznik zmienił orzeczenie. Nie wziął pod uwagę opinii psychiatry o tym, że syn nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji i ma chorobę nieuleczalną. Czy mogę się odwołać? Czy synowi przysługuje ubezpieczenie?

Szanowna Pani,

osoby do 18. roku życia mają prawo do opieki zdrowotnej niezależnie od tego, czy są ubezpieczone, czy nie. Ustawa stanowi jednak, że podlegają one obowiązkowi ubezpieczenia, co oznacza, że muszą być do ubezpieczenia zgłoszone.

Osoba ubezpieczona (pracujący, rencista, emeryt, prowadzacy dzialalność gospodarczą) ma prawo zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków swojej rodziny:

1. Dziecko (własne, małżonka, przysposobione, wnuka, dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka):

bez ograniczenia wieku – jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub inne traktowane na równi);

• do ukończenia 18. roku życia – jeśli nie kontynuuje nauki;
• do ukończenia 26. roku życia – jeśli kontynuuje naukę (po ukończeniu 26. roku życia, jeżeli nie jest ubezpieczone z żadnego innego tytułu, powinno powiadomić szkołę lub uczelnię, która będzie zobowiązana zgłosić je do ubezpieczenia);

2. Małżonka (męża, żonę);

3. Wstępnych, którzy pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym (rodzice, dziadkowie).

Dziadkowie mogą zgłosić wnuka do ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli jego rodzice nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu lub nie są uprawnieni do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie:

• przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy,
• pracy na własny rachunek,
• ubezpieczenia dobrowolnego

Tytułem do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej jest:

• w przypadku dziecka zgłoszonego do ubezpieczenia - znajdowanie się w systemie eWUŚ
• w przypadku osoby nieubezpieczonej do 18 roku życia - dokument potwierdzający tożsamość tej osoby albo skrócony odpis aktu urodzenia.

Świadczeniodawca ma obowiązek sprawdzić, z jakiego tytułu dziecko korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej, jednak brak potwierdzenia w eWUŚ lub odpowiedniego dokumentu nie może być powodem odmowy udzielenia dziecku świadczenia opieki zdrowotnej. 

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz.U.Z 2019 r. poz. 1373 z późn.zm.

Z poważaniem,

Anita Siemaszko, prawnik