Cieknący problem

„Zaczynałem rozumieć, że nie mogę wstać, wyjść do toalety, nie mogę poruszyć się ani odrobinę. (…) Gdy poprosiłem jedną z sióstr, aby zaprowadziła mnie do ubikacji, bardzo się zdziwiła. « A po co? – zapytała. – Sikasz do worka, kupę zrobiłeś niedawno. Dopiero co cię myłyśmy». Skamieniałem. Co ona mówi?! Jaki worek?”

W 2009 r. nakładem wydawnictwa Znak ukazała się książka Mariusza Rokickiego Życie po skoku. Z bezwzględną szczerością i poruszającym naturalizmem autor – niespełna 30-letni mężczyzna – opisuje w niej ból emocjonalny oraz cierpienie fizyczne, które towarzyszyły mu po skoku do wody, w wyniku którego doznał urazu kręgosłupa i został sparaliżowany. Wiele miejsca poświęca m.in. swojej walce z intymnym problemem oddawania moczu. Dotyka to wszystkie osoby z uszkodzonym rdzeniem kręgowym (więcej o M. Rokickim – s. 40).

Powtórka z fizjologii
Kiedy nasze nerki odfiltrują już niepotrzebne organizmowi substancje, są one kierowane – w postaci moczu – bardzo wolnym strumieniem przez moczowody do pęcherza moczowego. Tak nazywamy mięsisty worek, który u dorosłego człowieka, po rozciągnięciu, osiąga pojemność ok. pół litra. Ilość wytwarzanego w ciągu doby moczu zależy od ilości pokarmów i napojów, które spożywamy, ale też od tego, jak intensywnie się pocimy.

Kiedy pęcherz jest napełniony, nerwy przekazują do mózgu sygnał, że nadszedł czas na oddanie moczu. Wypływa on z organizmu przez cewkę moczową, którą zamykają dwa zwieracze. Kiedy chcemy oddać mocz, wewnętrzny zwieracz otwiera się, a zewnętrzny możemy świadomie utrzymywać zamknięty, zachowując kontrolę nad tym procesem, np. przerywać strumień moczu. Dodatkowo pod pęcherzem i wokół cewki moczowej znajdują się mięśnie dna miednicy, które nadzorują prawidłową pracę tych narządów. Jednak w pewnym momencie życia, co czwarta kobieta i co ósmy mężczyzna na świecie doświadczają zaburzeń tego procesu. Przypadłość ta nazywana jest nietrzymaniem moczu (NTM).

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS), nietrzymanie moczu to niezależny od naszej woli wyciek moczu przez cewkę moczową, który w efekcie stanowi istotny problem socjalny i higieniczny. Jest to dolegliwość tak intymna, że duża część chorych nie przyznaje się do niej ze wstydu albo traktuje ją jako jeden z nieuniknionych objawów starzenia się.

Trudno więc jednoznacznie ustalić dokładną częstość występowania NTM. Różne dane wskazują na to, że z tego rodzaju kłopotem fizjologicznym boryka się od 17 do 46, a nawet 60 proc. ludzi na świecie. I wbrew powszechnej opinii występuje on nie tylko u starszych pań, ale u obu płci i to niekiedy wcześnie, już w wieku  30-40 lat.

Przerwany obwód
Nietrzymanie moczu jest objawem wielu schorzeń i w zależności od przyczyny może występować w kilku rodzajach, jako: wysiłkowe nietrzymanie moczu (np. przy kichaniu), nietrzymanie moczu z powodu parcia naglącego, mieszane NTM, jatrogenne NTM oraz moczenie nocne u dzieci (por. ramka).

Problem z oddawaniem moczu mają również osoby z uszkodzonym układem nerwowym – centralnym i obwodowym, np. po urazach mózgu, wylewach, z chorobami neurologicznymi (parkinson, alzheimer, stwardnienie rozsiane), z uszkodzonym, przerwanym rdzeniem kręgowym (na każdym poziomie: szyjnym, piersiowym, lędźwiowym, krzyżowym), z wadami wrodzonymi kręgosłupa (np. rozszczep), ale też np. z cukrzycą trwającą ponad 10 lat, która może doprowadzić do uszkodzenia włókien nerwowych.

– Jednak często zdarza się, że osoby z uszkodzonym układem nerwowym nie są świadome, że mają kłopot z prawidłowym oddawaniem moczu – mówi Janusz Zajda, specjalista urolog. Odruch mikcyjny, czyli oddawania moczu, to skomplikowany proces neurologiczny. Jeśli w którymś miejscu ów proces zostanie przerwany, mamy do czynienia z tzw. neurogenną dysfunkcją pęcherza.

– Przy niższych uszkodzeniach kręgosłupa, na odcinku lędźwiowym i krzyżowym, dochodzi do porażenia wiotkiego pęcherza. Pacjenci nie czują, czy pęcherz jest wypełniony czy nie, w związku z tym nie odczuwają potrzeby oddania moczu. A jeśli pęcherz jest stale wypełniony, to wcześniej czy później dochodzi do groźnych patologii układu moczowego – mówi Janusz Zajda. Zastój moczu może bowiem doprowadzić do refluksu, czyli cofania się go z pęcherza poprzez moczowody do nerek, a w dalszej konsekwencji do uszkodzenia tych jakże istotnych dla organizmu organów. Jest ono szczególnie groźne, gdy mocz jest zakażony bakteriami, co zdarza się dość często.

Nic na siłę
Przy leczeniu NTM wykorzystuje się kilka metod: począwszy od systematycznych ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy, poprzez odpowiednie leki, a skończywszy na zabiegach chirurgicznych. Leczenie nietrzymania moczu jest długotrwałe i nierzadko wymaga współpracy kilku specjalistów: urologa, neurologa, psychologa. Aby przyniosło oczekiwane efekty, musi być prowadzone regularnie. Bywa i tak, że pomimo terapii kłopoty z popuszczaniem moczu pozostają. Wtedy pacjentom zaleca się stosowanie wkładek higienicznych i pieluchomajtek, albo cewników.

– Nie istnieje natomiast żaden sposób, aby przywrócić sprawność układu moczowego u osób z neurogenną dysfunkcją pęcherza. Dochodzi tam bowiem do uszkodzenia drogi nerwowej, która odpowiada za prawidłowe działanie tego narządu. Będzie to możliwe dopiero wtedy, gdy uda nam się przywrócić funkcje uszkodzonego rdzenia kręgowego lub całego układu nerwowego – mówi Janusz Zajda. Jeszcze w wielu ośrodkach klinicznych w Polsce osoby takie są pouczane przez personel medyczny, aby opróżniały pęcherz mechanicznie poprzez tzw. stymulację zewnętrzną: uciskanie pęcherza, napinanie mięśni, masaże, opukiwanie okolicy nadłonowej.

– To są metody archaiczne. Nie dość, że nieskuteczne, to w dodatku niebezpieczne i powinny być zabronione – mówi stanowczo Janusz Zajda. Uciskanie pęcherza zwiększa jego ciśnienie wewnętrzne. Podczas gdy w normalnych warunkach wynosi ono 60 cm słupa wody, to przy wyciskaniu moczu zwiększa się do 100 i więcej. Ściśnięty pęcherz – zbudowany z bardzo elastycznej tkanki – przybiera wtedy kształt klepsydry. Mocz z części znajdującej się poniżej przewężenia zostaje wydalony na zewnątrz, ale ten z części powyżej cofa się do dróg moczowych i do nerek. – Zwykle też przy uciskaniu dużo moczu pozostaje w samym pęcherzu. Takie stałe zaleganie prowadzi do bolesnych i trudnych do wyleczenia infekcji. Dlatego najlepszymi metodami oddawania moczu przez osoby z neurologicznymi zaburzeniami pracy pęcherza są: cewnikowanie i samocewnikowanie. Przy ich zastosowaniu pęcherz opróżniany jest naturalnie, czyli niskociśnieniowo  – mówi Janusz Zajda.

NTM ma różne oblicza

•  wysiłkowe nietrzymanie moczu – efekt osłabienia mięśni dna miednicy podtrzymujących pęcherz; pojawia się, gdy kichasz, kaszlesz, śmiejesz się, podnosisz ciężkie przedmioty; często występuje u pań po urodzeniu dziecka (ustępuje samoistnie) i powyżej 40 r.ż., ale także u młodych kobiet uprawiających sport; u panów może pojawić się np. po operacji prostaty;
• nadreaktywny pęcherz – nietrzymanie moczu z powodu parcia naglącego – polega na nagłej potrzebie oddania moczu częściej niż przeciętnie (uznaje się, że średnio jest to ok. 7 razy na dzień) – także w nocy; przyczyna nie jest znana, ale uważa się,  że mięśnie pęcherza wysyłają niewłaściwe sygnały do mózgu, wskazując, że pęcherz jest pełniejszy niż w rzeczywistości;  u panów może wskazywać na przerost gruczołu krokowego;
•  mieszane nietrzymanie moczu – kombinacja nietrzymania wysiłkowego i nietrzymania z powodu parcia naglącego, ale jedno z nich jest wyraźniejsze od drugiego;  
•  jatrogenne nietrzymanie moczu – powstałe w wyniku niezamierzonych działań medycznych, np. po zabiegu chirurgicznym, podczas którego nastąpiły nieprzewidziane komplikacje;
•  neurologiczne zaburzenia pęcherza moczowego – zaburzenia w przesyłaniu sygnałów między pęcherzem a mózgiem, powodujące niezdolność do kontrolowania funkcji oddawania moczu; występują przy urazach mózgu i chorobach neurologicznych;
•  moczenie nocne – nietrzymanie moczu u dzieci podczas snu – może być efektem wady anatomicznej, złego funkcjonowania lub zakażenia układu moczowego, dysfunkcji układu nerwowego lub zaburzeń emocjonalnych np. pod wpływem stresu.
   

Uwaga! Gdy pojawią się pierwsze objawy nietrzymania moczu, należy zasięgnąć porady urologa.  Wywiad lekarski i badania (ogóle, posiew moczu, stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi, USG, badania: urodynamiczne i radiologiczne) pozwolą na wybór właściwego sposobu leczenia.

Jak na lekarstwo
W wielu krajach Europy istnieją już ścisłe instrukcje medyczne, jak należy postępować z pacjentem z neurogenną dysfunkcją pęcherza moczowego. Dodatkowo każda osoba z uszkodzonym rdzeniem kręgowym obligatoryjnie kwalifikowana jest do narodowego programu urologicznego. Każdy przypadek traktowany jest indywidualnie. Po badaniach i wywiadzie, pacjentowi zalecane są konkretne, najlepsze dla niego rozwiązania terapeutyczne – także co do sposobu cewnikowania. Wybór metody nie zależy od rodzaju schorzenia, ale też od stopnia samodzielności, sytuacji rodzinnej i socjalnej oraz trybu życia pacjenta.

– W Wielkiej Brytanii już dawno obliczono, że o wiele tańsze jest zapobieganie niż leczenie powikłań źle działającego pęcherza – kamicy, niewydolności nerek lub odleżyn – mówi Janusz Zajda. Tymczasem w Polsce jedyny oddział neurourologiczny – przy Centrum Rehabilitacji im. M. Weissa STOCER w Konstancinie-Jeziornie pod Warszawą został zlikwidowany. – Teoretycznie, każdy szpital, który ma oddział urologiczny, powinien dysponować pracownią urodynamiczną i zatrudniać lekarzy posiadających wiedzę na temat postępowania z osobami, u których dochodzi do neurogennych zaburzeń pracy pęcherza. Praktyka jest inna – mówi Janusz Zajda.

Pacjent jest zdany na siebie. Odpowiedniego lekarza odszukuje sam, polegając na doświadczeniach i opinii innych chorych. Często też sam, nie mając kompletu informacji, wybiera najwygodniejszą dla siebie metodę cewnikowania. Dopiero gdy pojawiają się takie objawy, jak: dreszcze, wysoka temperatura, ogromny ból – świadczące o infekcji, pacjent zaczyna się zastanawiać, czy postąpił dobrze.

Najlepiej codziennie
Niestety, w kwestii wyboru metody cewnikowania, pacjent i lekarz nie zawsze dochodzą do porozumienia.  – Zadaniem lekarza jest przede wszystkim ratowanie życia, a zatem najważniejsze dla niego jest zachowanie sprawności nerek. Dla pacjenta liczy się przede wszystkim jakość życia, czyli komfort oddawania moczu. A to nie zawsze idzie w parze. Ważne jest jednak, aby pacjent był świadomy konsekwencji swojego wyboru – mówi Janusz Zajda.

Do najczęściej stosowanych metod cewnikowania należą: cewnikowanie przerywane (samocewnikowanie), cewnik założony na stałe oraz cewnikowanie nadłonowe. – Według mnie, najgorszym rozwiązaniem jest stały cewnik wprowadzony przez cewkę moczową do pęcherza. Najczęściej jest to tzw. cewnik Foleya, z balonikiem. Zatyka on cewkę, więc nie wiadomo, czy pacjent czuje parcie, czy nie, czy oddaje mocz, czy nie. Nie mamy nad tym procesem żadnej kontroli. Dodatkowo, po jakimś czasie, pęcherz zaczyna się na cewniku obkurczać. Często też odkładają się na nim sole wapnia i gdy się go opróżnia, to odklejają się z nich jakby delikatne łuski, które stanowią macierz do powstawania złogów w układzie moczowym, a to prowadzi do kolejnych infekcji
– mówi Janusz Zajda.

Ostre infekcje dróg moczowych, to nie jedyna konsekwencja założenia cewnika na stałe. Pacjentom stale cewnikowanym grożą też: zapalenia najądrza, ropień okołocewkowy, zapalenie gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej lub jej erozja oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek.– Cewnik Foleya wymienia się co trzy tygodnie. Obecnie zakładam je tylko w wyjątkowych okolicznościach, np. gdy pacjent wyjeżdża z domu na dłużej i nie chce prosić obcych osób o pomoc w tym krepującym zabiegu – mówi Janusz Zajda.

Rozwiązaniem pośrednim jest cystotomia, czyli cewnikowanie nadłonowe, wykonywane przez lekarza specjalistę w warunkach szpitalnych. Polega ono na tym, że przez ścianę brzucha nad spojeniem łonowym, przez specjalną igłę, wprowadzany jest cienki cewniczek bezpośrednio do pęcherza.
– Cystotomię wymienia się raz w miesiącu. Przy tej metodzie cewnik nie zatyka cewki moczowej. Zawsze też możemy sprawdzić, czy pacjent oddał mocz do końca, czy nie. Cewnik nadłonowy nie drażni pęcherza, nie sprawia kłopotu, jeśli pacjent jest aktywny seksualnie, i cewnik można w każdej chwili usunąć bez szkody dla układu moczowego. Jednak najlepszym rozwiązaniem jest, według mnie, cewnikowanie przerywane, czyli samocewnikowanie – z angielskiego: CIC – Clean Intermittent Cathaterization – mówi Janusz Zajda.

Cewnikowanie przerywane to naśladowanie naturalnego odruchu mikcyjnego. Kiedy pacjent chce oddać mocz, sam lub przy pomocy kogoś, gdy nie jest dość sprawny – wprowadza przez cewkę moczową do pęcherza jednorazowy cewnik i usuwa go po opróżnieniu. Dzięki tej metodzie mocz nie zalega w drogach moczowych, a cewnik nie zatyka się. Pozwala ona też na wyćwiczenie panowania nad pęcherzem, co daje tak ważną niezależność. Samocewnikowanie trzeba powtarzać tyle razy, ile razy na dobę opróżnia pęcherz osoba zdrowa. Przy małej pojemności pęcherza albo po wypiciu dużej ilości płynów – zalecane jest cewnikowanie od 6 do 8 razy na dobę. Zachowuje się też naturalną dla organizmu kilkugodzinną przerwę nocną.

– Ta metoda jest bezpieczna. Doznania bólowe są niewielkie albo żadne. U osób z kręgosłupem uszkodzonym na wysokich odcinkach – szyjnym, górnym piersiowym – przepełniony pęcherz może jednak wywołać objawy tzw. autonomicznej dysreflesji, czyli odruchowego pobudzenia nerwu błędnego. Jego oznakami są: zlewne poty, kołatanie serca, uczucie gorąca i wysokie ciśnienie tętnicze. Walczyć z nimi można farmakologicznie i chirurgicznie – mówi Janusz Zajda.

Higiena nade wszystko
Cewnik to cienka plastikowa rurka, z jednej strony zakończona zaokrąglonym końcem, zwykle z dwoma otworami lub balonikiem zabezpieczającym cewnik przed wysunięciem z szyi pęcherza. Z drugiej strony zamontowana jest końcówka, do której można podłączyć worek zbierający mocz. Cewniki produkowane są z różnego rodzaju mas plastycznych, np. silikonu, lateksu, poliuretanu, które nadają im odpowiednią miękkość i giętkość. Rozmiar cewników podaje się w skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Takiego samego rodzaju cewniki stosuje się u pań, jak i panów.

– Niestety, przy każdym rodzaju cewnikowania, jeśli niedostatecznie dbamy o higienę intymną, mogą pojawić się infekcje, ale przy samocewnikowaniu przebiegają one łagodniej i łatwiej się je leczy – ostrzega Janusz Zajda. – Przy samocewnikowaniu dodatkowo zalecam profilaktykę przeciwzapalną: zażywanie ziołowych leków odkażających oraz niewielkich dawek środków odkażających. Stosuję również metodę, która uważana jest już może za przestarzałą – płukanie pęcherza różnego rodzaju roztworami – ale pacjentom pomaga.

Rodzaje cewników

Cewnik Nelatona – a
jeden z najczęściej stosowanych; prosty z jednym otworem bocznym
na końcu; wykonany z gumy lub miękkich mas plastycznych; używany jest głównie do samocewnikowania; może być przytrzymany w pęcherzu przez kilka dni.

Cewnik Couvelaire’a – b
prosty z dwoma otworami – na końcu i na boku; stosowany jest często u pacjentów z krwiomoczem, ponieważ pozwala na swobodny wypływ moczu wraz ze skrzepami; przydatny też przy płukaniu pęcherza.

Cewnik Tiemanna – c
ze stożkowatym zakończeniem i zgiętą główką; zalecany jest do stosowania w przypadkach,  gdy wprowadzenie prostego cewnika jest utrudnione lub niemożliwe, np. u panów z powiększonym gruczołem sterczowym – prostatą
lub u osób ze zwężoną cewką moczową.

Cewniki Malecota i Pezzera – d i e
stosowane u osób po zabiegach chirurgicznych, w celu prawidłowego odprowadzenia moczu z organizmu.

Cewnik Foleya – f
cewnik z dwoma bocznymi otworami i balonikiem; po napełnieniu balonik uniemożliwia wysunięcie się cewnika z pęcherza; wykonany z lateksu
lub silikonu, może też być pokryty warstwą silikonową; służy do długotrwałego drenowania pęcherza moczowego; często stosuje się go u pacjentów po niektórych zabiegach chirurgicznych lub u osób w ciężkim stanie na oddziale intensywnej terapii, w celu monitorowania pracy nerek.

Na podstawie: www.tetraplegik.com

Konsultacja: Janusz Zajda, specjalista urolog, Klinika Urologiczno-Ginekologiczna Conti-Medica w Warszawie