Compensa zmieni definicję oddziału intensywnej opieki medycznej

Po uwagach Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, firma ubezpieczeniowa Compensa podjęła decyzję o zmianie na korzyść konsumentów dotychczasowych definicji oddziału intensywnej opieki medycznej (OIOM) oraz Pobytu na OIOM – poinformował Urząd OKIK w środowym komunikacie 13 lipca.

Według komunikatu, Compensa rozpatrzy też ponownie wnioski o wypłatę świadczenia (od 2018 r.), które wcześniej odrzuciła ze względu na brzmienie dotychczasowej definicji. Zgodnie z nową definicją odpowiedzialność ubezpieczyciela będzie obejmowała zdarzenia, które nastąpiły w wyniku nagłej, ciężkiej zapaści na zdrowiu i skutkowały poddaniem ubezpieczonego intensywnej terapii medycznej również na oddziałach innych niż OIOM, np. kardiologicznym.

Skarga ubezpieczonego

Jak opisywał UOKiK w komunikacie, do Urzędu trafiła skarga na odmowę wypłaty świadczenia przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group. Konsument miał wykupione ubezpieczenie m.in. na wypadek pobytu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Znalazł się jednak na Oddziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej.

Urząd przytoczył także skargę ubiezpieczonego, w której opisywał swój pobyt w szpitalu:

„Dokładnie była to wydzielona sala intensywnej opieki kardiologicznej, wyposażona w specjalistyczny sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych, dla pacjentów pod opieką lekarzy specjalistów. (…) Dokumentacja, którą załączyłem, informuje, że przebywałem na takim Oddziale. Znajdowałem się pod stałą opieką specjalistów intensywnej terapii, zaś anestezjolodzy byli dostępni, zapewniali prawidłowość leczenia i ciągłość postępowania” – pisze mężczyzna.

Jednak - zaznaczył Urząd w komunikacie - zgodnie z definicjami zawartymi w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) Compensa przewidywała wymóg, aby ubezpieczony pozostawał pod stałą opieką specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii oraz nie przebywał na oddziale kardiologicznym, neurologicznym lub diabetologicznym.

„Takie definicje wyłączają spod ochrony ubezpieczeniowej osoby, które doznały niespodziewanej zapaści zagrażającej życiu, ale zostały zakwalifikowane do leczenia bezpośrednio na oddziale specjalistycznym, z pominięciem pobytu na OIOM. Tymczasem coraz częściej przyjmowana procedura ratowania życia zakłada praktykę, zgodnie z którą pacjent, który np. wcześniej chorował na serce, w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia od razu kierowany jest na oddział kardiologiczny w szpitalu i poddawany tam intensywnej terapii kardiologicznej – podkreślił prezes UOKiK Tomasz Chróstny, cytowany w komunikacie. – To kluczowe, aby pacjent jak najszybciej trafił w ręce specjalistów w danej dziedzinie, którzy mają wiedzę i odpowiedni sprzęt, aby uratować mu życie”.

Rozpatrzenie wniosków na jesień

Według komunikatu, prezes Urzędu odnotował nieprecyzyjną treść w obowiązujących w Compensie definicjach OIOM/OIT i zaapelował o ich zmianę. W uzgodnieniu z UOKiK Compensa przedstawiła nowe definicje, które nie narzucają już wymogu wyłącznego pozostawania w trakcie leczenia pod nadzorem specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii ani nie wykluczają poddania ubezpieczonego intensywnej terapii na innych oddziałach, jak np. kardiologicznym, neurologicznym i diabetologicznym. Spółka zmieni definicje zawarte w OWU najpóźniej do końca tego roku, a już teraz będzie rozpatrywać wnioski o wypłatę świadczeń zgodnie z nowym brzmieniem.

Urząd poinformował, że Compensa zobowiązała się również do zawiadomienia wszystkich ubezpieczonych, którym od 1 stycznia 2018 r. odmówiła wypłaty świadczeń ze względu na treść dotychczasowych definicji w powyżej wskazanym zakresie, że mogą złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy.

„Trwa właśnie wysyłka korespondencji. Compensa rozpatrzy złożone wnioski do 13 września 2021 r.” – podkreślił Urząd.

Nowa definicja

W komunikacie przytoczono także nową definicję OIOM w Compensie:

„Wyodrębniony organizacyjnie w strukturach Szpitala oddział wyposażony w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych, w którym odbywa się leczenie oraz stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych w przypadku ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych oraz w ramach którego możliwym jest podjęcie czynności zastępczych niewydolnych organów lub układów. W rozumieniu OWDU za oddział intensywnej opieki medycznej uważa się również:

• oddział intensywnej terapii,
• oddział intensywnego nadzoru medycznego,
• salę intensywnej opieki medycznej, tj. salę wydzieloną w oddziale Szpitala, wyposażoną w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych,

w której odbywa się leczenie ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych lub odpowiednik takiej sali działający zgodnie z prawem państwa, na terytorium którego się znajduje. Za salę intensywnej opieki medycznej uważa się również salę intensywnej terapii oraz salę intensywnego nadzoru medycznego”.